UMSÓKN UM AUKALÁN
 TIL EINSTAKLINGA MEÐ SÉRÞARFIR
 

          Borgartúni 21               105 Reykjavík            Sími: 569 6900   800 6969               Fax: 569 6800                www.ils.is

Umsækjendur:
Nafn Kennitala
Heimilisfang
Póstnúmer
Sveitarfélag
Netfang
Heimasími
Vinnusími
Nafn einstaklings með sérþarfir
Kennitala

Umsókn:
Sótt er um aukalán vegna:
    kaupa á húsnæði
    breytinga á húsnæði
    nýbyggingar
Stutt lýsing á þörf fyrir lánið, félagslegum aðstæðum, fjölskyldumálum, veikindum o.s.frv.:
Fylgigögn með umsókn:
Læknisvottorð. Vottorð frá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins
Annað. Hvað 

Undirskrift:
Staður
Dagsetning



__________________________________________________________
Undirritun umsækjanda



__________________________________________________________
Undirritun umsækjanda